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Syndrome du canal carpien



Définition

Le canal carpien est un canal situé au poignet. Il s’agit d’un passage étroit entre l’avant-bras et la main où passent les tendons fléchisseurs et le nerf médian.

Ce canal est fermé en arrière par les os du poignet et en avant par un ligament très épais. Ce ligament est appelé rétinaculum des fléchisseurs.

Dans ce canal passent tous les tendons qui permettent la flexion des doigts, ainsi que le nerf médian.

C’est la compression du nerf médian dans le canal carpien qui est à l’origine de la maladie.

Le nerf médian donne la sensibilité et les douleurs pour les trois premiers doigts de la main (pouce, index, majeur). Il innerve aussi la moitié externe de l’annulaire.

Le nerf médian donne enfin l’innervation des muscles de la base du pouce.

A l’état normal, le canal carpien correspond à un passage rétréci entre l’avant-bras et la main, mais avec suffisamment d’espace pour les tendons et le nerf.

Avec le temps et l’âge, les tendons s’usent et prennent plus de volume. Au bout d’un certain moment, les tendons prennent toute la place du canal carpien. Ils ne peuvent pas repousser les os ni le ligament. Ils finissent par comprimer le nerf médian, qui souffre.

Apparaissent alors les premiers symptômes : des fourmillements, picotements, engourdissement des doigts qui réveillent la nuit. Le patient est alors obligé de battre les mains en l’air, ou de laisser le bras dans le vide afin de réactiver la circulation sanguine.

Puis, au bout d’un certain temps, c’est la sensibilité fine des doigts qui diminue, avec des difficultés pour la préhension. On ne sent plus les objets et on les lâche sans s’en rendre compte (vaisselle, verre, outil).

Puis la force diminue et on observe une fonte des muscles à la base du pouce.


Causes

La première et plus fréquente est l’augmentation de volume des tendons, généralement avec l’âge. Parfois, certaines maladies peuvent accélérer le processus (diabète, hypothyroïdie).

Un travail physique intense peut aussi entraîner une augmentation de volume des tendons (ténosynovite mécanique). C’est le cas chez les maçons, charpentiers, artisans du BTP, mais aussi chez les employés en usine qui travaillent à la chaîne. Le canal carpien s’intègre alors dans le cadre plus général des troubles musculo-squelettiques ou TMS. Il peut être reconnu sous certaines conditions en maladie professionnelle. Il s’agit du tableau 57C de la liste des maladies professionnelles du régime général.

Chez la femme enceinte, le canal carpien peut se déclencher suite à l’œdème général que déclenchent les variations hormonales. Classiquement peu sévère, il disparaît après l’accouchement. Parfois, il peut persister et alors nécessiter une prise en charge médicale ou chirurgicale.

Le canal carpien peut de manière exceptionnelle être provoqué par une compression extrinsèque, par une tumeur, par une amylose.


Traitement

On débute toujours le traitement par un traitement médical sauf forme très sévère où il est important de ne pas retarder la chirurgie.

Le traitement médical comprend du repos (arrêt de travail) et une orthèse à porter toutes les nuits. On peut aussi réaliser une infiltration de corticoïdes (une piqure au poignet).

Le but du traitement médical est de faire dégonfler le volume des tendons pour soulager la compression du nerf.

Parfois ce traitement peut être inefficace ou seulement transitoire. Il faudra alors recourir à la chirurgie.

Dans les formes sévères ou après échec du traitement médical, on peut recourir à la chirurgie qui permet un soulagement durable de la maladie.

On peut aussi recourir d’emblée à la chirurgie si le patient le souhaite. C’est notamment le cas pour les patients qui souffrent beaucoup, ou qui ont un travail physique où le repos n’est pas possible.

L’opération consiste à libérer le nerf médian ouvrant le ligament de haut en bas, ce qui permet au nerf de “respirer” à nouveau.

Il s’agit d’une opération rapide et sûre, qui est réalisée sous anesthésie locorégionale (on endort le bras uniquement, pas besoin d’anesthésie générale).

Une anesthésie locorégionale permet une récupération plus rapide, avec moins de fatigue et moins de risque vital qu’une anesthésie générale.

L’opération dure 10 à 15 minutes. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire en circuit court (on reste 3 à 4 heures sur la clinique, pas de nuit d’hospitalisation).

Il existe deux techniques chirurgicales :

  • La neurolyse à ciel ouvert : on réalise une incision dans l’axe de l’annulaire dans la paume de 4 à 5 cm.
  • La neurolyse sous endoscopie : on réalise une courte incision transverse dans les plis de de flexion du poignet pour glisser une caméra (endoscope). L’avantage n’est pas uniquement esthétique sur la cicatrice, elle permet une cicatrisation plus rapide avec moins de douleurs post-opératoires.

Les chirurgiens du Centre Main Sud Loire utilisent la technique endoscopique.

Quel sont les suites post-opératoires ?

Un pansement large est réalisé pour 15 jours. On peut se servir de la main opérée dès le lendemain de l’intervention mais il est interdit de forcer. La conduite automobile, le port de charges lourdes et les efforts physiques sont interdits pendant 15 jours.

Il est nécessaire de garder le pansement propre pendant ces 15 jours car il n’est pas refait. Pour la douche, il convient de protéger le pansement avec un sac fermé hermétiquement à la racine de l’avant-bras et de mettre la main en hauteur afin que le jet d’eau ne l’asperge pas.

On peut se servir de la main pour manger, s’habiller, lire, écrire mais il faut garder le pansement sec et propre. Les doigts peuvent gonfler les premiers jours après l’opération. Afin d’éviter cet œdème, il faut dormir la main surélevée sur un voire deux oreillers. Le but est que la main soit plus haute que l’épaule. Avec l’effet de la gravité, le drainage lymphatique va être effectué plus facilement.

Après 15 jours, il faut prendre rendez-vous chez son médecin traitant pour retirer le pansement et les strips. On peut ensuite reprendre des douches ou des bains normalement. Il ne faut pas forcer avant 6 semaines. La cicatrice est souvent violacée et gonflée les premiers mois après l’opération avant de retrouver son aspect normal.

Les 15 premiers jours, les douleurs sont en général très discrètes et bien calmées par les médicaments contre la douleur qui sont prescrits après l’opération. Puis à l’ablation du pansement, on retrouve progressivement ses activités quotidiennes et des douleurs peuvent apparaître à la paume. Ce sont les douleurs des piliers. Elles apparaissent quand on force en serrage dans la paume de main. Se relever en appui sur le talon de la main, serrer un objet dans le creux de la main, desserrer un couvercle peut devenir très douloureux. Il s’agit de douleurs en lien avec la cicatrisation du ligament ouvert pendant l’opération. Ces douleurs sont surtout intenses 1 à 2 mois après l’opération puis diminuent progressivement. Elles peuvent mettre 3 à 6 mois à disparaître.

Il y a habituellement une baisse de force après l’intervention. La force revient avec les activités quotidiennes, en général après 3 mois. Il n’est pas nécessaire de réaliser des soins de kinésithérapie.

Les récidives sont exceptionnelles. Quand on a été opéré d’un canal carpien, il est habituel de dire que c’est à vie, il y a néanmoins 1 % de récidive à 10 ans de l’intervention.

Il peut arriver qu’après l’opération du canal carpien il persiste des fourmillements ou une moins bonne sensibilité des doigts. Elles sont le plus souvent liées à une deuxième atteinte plus haut située (double crush). En effet, on peut souffrir à la fois d’un canal carpien et d’une compression au niveau de l’avant-bras ou du défilé cervico-brachial ou de la moelle épinière. L’intervention du canal carpien peut alors soulager tout ou partie des douleurs ou des fourmillements, mais il arrive aussi que les douleurs persistent après l’opération.

Les patients étant surtout gêné par le manque de sensibilité mais souffrant peu de douleurs et n’étant pas réveillés par des fourmillements, ne vont pas voir d’amélioration immédiate. En effet, il faut souvent attendre 6 mois pour que l’amélioration apparaisse sur la sensibilité distale des doigts.

Au final, l’intervention chirurgicale donne de bons résultats, à condition de ne pas attendre trop tard pour se faire opérer. La récupération d’une fonction complète de la main peut mettre plusieurs mois à se faire.

Comment améliorer les résultats après l’opération ?

  • Ne pas forcer avec la main pendant 6 semaines après l’opération.
  • Surélever la main la nuit.
  • Faire des exercices de gymnastique des doigts.
  • Bains d’eau tiède + malaxage d’éponge.
  • Eviter les activités vibrantes pendant 6 semaines (vélo, moto, taille haie, ponceuse et tout engin vibratile).
  • Massage cicatriciel.
  • Pas de kinésithérapie.
  • Bien prendre la vitamine C et les médicaments contre la douleur.

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